آماده‌سازی برای بیماران مبتلابه COVID-19 بسیار حاد: نقش حیاتی اکسیژن‌رسانی غشایی برون تنی (ECMO)

ECMO نوعی بای‌پس قلبی ریوی اصلاح شده است که در آن خون وریدی از بدن خارج می‌شود و از طریق غشای ریه مصنوعی در بیمارانی که دچار اختلال تنفسی یا نارسایی قلبی هستند، پمپ می‌شود. اکسیژن اضافه می‌شود، دی‌اکسید کربن برداشته می‌شود و خون از طریق ورید دیگری به بیمار بازگردانده می‌شود تا بتواند پشتیبانی تنفسی یا شریان اصلی برای تأمین پشتیبانی گردش خون ایجاد کند. ECMO یک نوع از زنده‌مانی حمایتی است که منابع قابل‌توجه سیستمی و زمان‌بر، بسیار تخصصی و گران‌قیمت نیاز دارد و احتمال بروز عوارض قابل‌توجهی به‌ویژه خونریزی و عفونت بیمارستانی است. شواهد جدید نشان می‌دهد كه استفاده از ECMO در بیشتر موارد حاد بیماری ARDS با كاهش مرگ‌ومیر همراه است. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد نتایج ECMO در مراکز با حجم بالاتر بهتر است.

نقش ECMO در مدیریت COVID-19 در این مرحله نامشخص است. این روش در برخی از بیماران مبتلابه COVID-19 در چین مورداستفاده قرارگرفته است اما اطلاعات دقیق در دسترس نیست . ECMO ممکن است در مدیریت برخی از بیماران مبتلابه COVID-19 با نارسایی تنفسی هیپوکسمی صعب‌العلاج نقش داشته باشد. بااین‌حال، بسیاری از موارد مربوط به این ویروس هنوز ناشناخته است، ازجمله تاریخ طبیعی، بروز عوارض دیررس، تداوم ویروسی یا پیش‌بینی روند پیشرفت بیماریدر زیرمجموعه‌های مختلف بیماران. این عدم قطعیت ممکن است با ظهور آنفولانزای A (H1N1) در سال ۲۰۰۹ مقایسه شود که در ابتدا مشخص نبود نقش ECMO چه خواهد بود. بااین‌حال، میزان عدم اطمینان پیرامون اطلاعات مربوط به COVID-19 بسیار بیشتر است. برای رسیدگی به این امر، جمع‌آوری سریع ثبت نامه‌های موجود و بسیج گروه‌های تحقیقاتی بالینی می‌تواند به تسهیل جمع‌آوری سیستماتیک داده‌ها کمک کند. به‌عنوان‌مثال، رجیستری Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) برای به دست آوردن اطلاعات جدید درباره COVID-19 منطبق شده است و مطالعات مشاهده‌ای آینده‌نگر در حال انجام است.

ECMO فراتر از افزایش میزان تحویل اکسیژن سیستمیک و کاهش آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور، ارگان‌های دیگری به غیر از ریه‌ها یا قلب را پشتیبانی نمی‌‌کند. به نظر می‌رسد که بخش قابل‌توجهی از بیماران حاد مبتلابه COVID-19، دچار آریتمی قلبی یا شوک می‌شوند، اما اینکه چه تعداد از آن‌ها نارسایی چند ارگانی دارند یا دچار خواهند شد مشخص نیست که در این موارد ECMO ممکن است از کاربرد محدودتری برخوردار باشد. به‌منظور قیاس منطقی مزایای بالقوه ECMO در این عفونت، اطلاعات بیشتری در مورد مکانیسم مرگ و بیماری نیاز است. این ویروس ممکن است در اثر نارسایی تنفسی پیشرونده هیپوکسیک، شوک سپتیک، نارسایی چند ارگانی یا با تشدید بیماری‌های همراه مانند بیماری ایسکمیک قلب یا نارسایی قلبی منجر به مرگ شود، اما نسبت این بیماری‌ها در گروه‌های بزرگی از بیماران مبتلابه عفونت COVID-19 ناشناخته است.

اگرچه تعداد موارد ابتلا در خارج از چین اندک است، اما گسترش جهانی COVID-19 به‌احتمال‌زیاد از طریق بسیاری از کانون‌های پراکنده که انتقال محلی برقرارشده است رخ خواهد داد. چنانچه این مراکز شیوع در سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی پیشرفته با برنامه‌های ECMO از قبل موجود، اتفاق بیفتد، این امر اطلاعات حیاتی در مورد سودمندی ECMO فراهم خواهد کرد و به پیش‌بینی نیاز جهانی کمک خواهد کرد. اگر تجربه اولیه دلگرم‌کننده باشد، به‌احتمال‌زیاد مراکز غیر ECMO در پیش‌بینی وخامت بالینی قریب‌الوقوع، به مراکز ECMO مراجعه خواهند کرد. این امر به‌طور نامتناسب، بیمارستان‌ها را با برنامه‌های ECMO، تحت تأثیر قرار خواهد داد، حتی زمانی که ECMO لازم نباشد.

علاوه بر این، باوجود مسری بودن این ویروس و تعداد نسبتاً زیاد بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه دارند، این ممکن است بسیار پرمصرف باشد. در این شیوع، کشورها باید به سرمایه‌گذاری قابل‌توجهی که برای تأمین ECMO نیاز دارند توجه ویژه کنند. برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه ECMO چه زمانی ارزش دارد و چه موقع ارزشمند نیست و درک نسبت ریسک به سود عملکرد ECMO در این شرایط، پویا و وابسته به بسیاری از عوامل است. چنانچه مکانیسم مرگ در COVID-19 نهایتاً تعداد قابل‌توجهی از بیماران مبتلابه شوک سپتیک یا نارسایی چند ارگانی را در پی داشته باشد، احتمالاً تغییر مسیر از ECMO زودتر اتفاق می‌افتد زیرا بیشتر بیماران در این گروه، احتمالاً سود کمتری خواهند برد. هرچه تعداد کل مرگ‌ومیر بالاتر باشد، ECMO کم‌اهمیت‌تر می‌شود.

علاوه بر این ECMO به‌وضوح یک منبع محدود است. در یک شیوع بزرگ، محدودیت‌های زیاد در فراهم آوردن ECMO ممکن است شامل عدم وجود کنسول‌های ECMO یا تجهیزات یک‌بارمصرف، پرسنل بامهارت و یا اتاق‌های جداسازی با زیرساخت‌های لازم باشد. بسیاری از مواد لازم برای ساخت مدار ECMO در چین تولید می‌شود و قابل‌تصور است که شیوع این بیماری ممکن است زنجیره‌های عرضه را مختل کند.

تعداد مختلفی از انواع ارائه خدمات ECMO در سراسر جهان وجود دارد، از فقدان نسبی تنظیم و تمرکز، با بیمارستان‌هایی که ظرفیت ECMO را دارند اما اغلب مبتلایان کمتری دارند (به‌عنوان‌مثال، در ایالات‌متحده یا ژاپن) تا مناطقی که با هماهنگی مراکز ارجاع ECMO با تیم‌های اختصاصی بازیابی بین بیمارستان‌ها (به‌عنوان‌مثال نیوزلند، استرالیا، سنگاپور، قطر، انگلستان یا سوئد) انجام می‌شود. در پاسخ به آنفلوانزا A ((H1N1 در سال ۲۰۰۹، برخی از کشورها مانند ایتالیا مدل دوم را اتخاذ کردند و احتمالاً می‌توان COVID-19 را به همین ترتیب مورد خطاب قرار داد. مزایای چنین رویکردی شامل استانداردسازی نشانه‌ها، مدیریت، جمع‌آوری داده‌ها و مهار است. مضرات امکان برای بیمارستان‌هایی که ECMO را فراهم می‌کند جوم بیماران حاد به این بیمارستان‌ها است، مگر اینکه انتقال بین بیمارستان‌ها به‌صورت مرکزی هماهنگ شود.

طبق توصیه‌ی WHO برای ECMO در محل و وجود گرایش ویروس COVID-19 به سمت بیماری شدید تنفسی، تعداد مواردی که ECMO استفاده می‌شود ممکن است در طول دوره شیوع افزایش یابد. بااین‌حال، ممکن است یک نکته وجود داشته باشد. در صورت افزایش کیس در هر منطقه خاص، فراتر از توانایی ارائه مراقبت‌های روتین، ممکن است افزایش قبلی استفاده از ECMO باعث شود، بعداً استفاده از آن به نسبت تقاضای قریب به‌اتفاق در کل سیستم کاهش یابد.

پشتیبانی با ECMO برای بیماران حادی است که در مناطق با منابع گسترده موردنیاز برای تهیه این روش درمانی قرار دارند. وقتی همه منابع در یک بیماری همه‌گیر کشیده می‌شوند، ECMO درمانی نیست که به خط مقدم منتقل شود. در کشورهایی که دارای منبع کمتری هستند، با اطمینان از دسترسی اکسیژن و پالس اکسیمتری به‌طور گسترده جان بسیاری از افراد را نجات می‌دهیم. تلاش برای کاهش سرعت شیوع بیماری بسیار مهم است به‌طوری‌که سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی تحت‌الشعاع قرار نمی‌گیرند و همه بیماران مدیریت صحیحی را دریافت می‌کنند، چه به‌سادگی تأیید تشخیص و قرنطینه مناسب، چه اکسیژن درمانی به‌تنهایی، تهویه مکانیکی و یا ECMO برای کسانی که به‌احتمال‌زیاد فایده‌ای دارد.

مترجمین مریم مسکینی آرزو بیگ پریخانی دانشجویان مقطع دکتری انستیتو پاستور در رشته باکتری‌شناسی پزشکی و بیوتکنولوژی پزشکی